Nistagmo e Disturbi dei Movimenti Oculari Coniugati

I movimenti oculari coniugati sono il frutto di una fitta e complessa rete neuronale, non ancora del tutto nota; i neuroni motori della corteccia frontale e parieto-occipitale proiettano gli stimoli al tronco encefalico, dove attivano i premotoneuroni ponto-mesencefalici, quindi raggiungono gli interneuroni del nucleo dell'abducente e i motoneuroni nei nuclei del III, IV e VI nervo cranico, coordinati a loro volta anche da vie internucleari vestibolari e vestibolocerebellari.

Le versioni (movimenti binoculari sincroni e simmetrici nella stessa direzione) orizzontali hanno nel nucleo dell'abducente situato nel ponte il centro principale di controllo, mentre il centro sopranucleare di integrazione delle versioni verticali risiede nella formazione reticolare mesencefalica. Lesioni di tipo paralitico o irritativo che coinvolgono strutture situate lungo tali vie (a livello corticale, sottocorticale o del tronco encefalico) possono causare alterazioni dello sguardo orizzontale o verticale; le paralisi orizzontali sono quasi sempre monolaterali, verso destra verso sinistra, raramente bilaterali, mentre le paralisi verticali possono interessare sia lo sguardo verso l'alto, più frequentemente, che verso il basso e in entrambe le direzioni. I segni distintivi che caratterizzano l'alterazione permettono la localizzazione della sede della lesione, la cui natura deve essere accertata mediante studio neuroradiologico mirato.

Le vergenze (movimenti binoculari sincroni e simmetrici in direzione opposta) hanno la funzione di mantenere l'immagine di un oggetto su punti corrispondenti della retina controllando la direzione dell'asse visivo. I neuroni deputati a questi movimenti si ritengono localizzati a livello della formazione reticolare mesencefalica. I disordini della vergenza riguardano la convergenza (spasmo o insufficienza) e la divergenza (insufficienza), e possono essere influenzati da fattori funzionali (stati di stress) o provocati da lesioni neurologiche, conseguenti a traumi, infiammazione-demielinizzazione, processi neoplastici.

Sottolineiamo che anche lesioni cerebellari possono causare alterazioni dello sguardo, in virtù della funzione di controllo della motilità svolta dal cervelletto; raramente tali lesioni si presentano isolate, ma più spesso sono associate a lesioni di altre strutture del tronco encefalico.

Le saccadi sono movimenti oculari rapidi, al cui funzione è spostare velocemente la fissazione foveale; comprendono i movimenti volontari di fissazione, la fase rapida del nistagmo vestibolare e otticocinetico, i movimenti rapidi nel sonno. Le anomalie dell'accuratezza delle saccadi si manifestano con dismetria delle stesse (ipermetria e ipometria) e sono causate da patologie del tronco encefalico o del cervelletto. Gli smooth pursuit, o movimenti di inseguimento lento, sono movimenti oculari che consentono la visoni distinta di oggetti in movimento nell'ambiente; le anomalie di tali movimenti si evidenziano con l'incapacità di seguire omogeneamente lo stimolo visivo per un alterato rapporto tra velocità dell'occhio e velocità dell'oggetto, e sono tipicamente riscontrabili nel M. di Alzheimer, in lesioni corticali posteriori e nel nistagmo Il nistagmo è definito come un movimento involontario, generalmente di entrambi gli occhi, ritmico e ripetitivo, di ampiezza variabile.

Nistagmo

Il nistagmo è definito come un movimento bilaterale degli occhi involontario, ritmico e ripetitivo, di ampiezza variabile.

Si distingue il nistagmo pendolare, caratterizzato da movimenti di uguale velocità in entrambe le direzioni, e il nistagmo a scosse, in cui si riconosce una deviazione lenta da un lato seguita da un rapido movimento di rifissazione nel senso opposto. Il nistagmo si caratterizza per il piano di oscillazione (orizzontale, verticale, rotatorio), l'ampiezza e la frequenza.

Il nistagmo fisiologico è evocato dalla stimolazione visiva (otticocinetico) o dalla stimolazione labirintica (vestibolare) ed è finalizzato alla stabilizzazione sulla retina delle immagini in movimento o durante la rotazione del capo.

Il nistagmo patologico è dovuto ad uno squilibrio dei meccanismi che regolano la fissazione.

Nel gruppo che include le diverse forme di nistagmo patologico si distingue la forma congenita e la forma acquisita.

Il nistagmo congenito può essere presente già alla nascita oppure comparire nei primi mesi di vita; può essere a scosse o pendolare, solitamente orizzontale, bilaterale e simmetrico. Può essere secondario a deficit sensoriale o a deficit motorio, dovuto cioè a instabilità motoria. Non si associa mai ad oscillopsia (visione di immagini in movimento).

Il nistagmo acquisito può essere la conseguenza di patologie oculari, i disordini di origine vestibolare o secondario ad oftalmoplegia. Alterazioni di origine oculare che provocano una compromissione del sistema visivo afferente con perdita della visione centrale mono o bilaterale possono provocare un nistagmo che in quest casi è solitamente pendolare, di ampiezza varabile, presente anche in posizione primaria. Disordini di origine vestibolare, come affezioni labirintiche, neurite vestibolare, alterazioni traumatiche o vascolari, possono rendersi responsabili del nistagmo vestibolare periferico; si caratterizza per la presenza di una fase rapida diretta verso il lato sano e si può associare a disturbi vestibolari quali vertigine, ipoacusia e acufeni. Il nistagmo vestibolare centrale è secondario a lesioni dei nuclei vestibolari e delle loro proiezioni (lesioni del cervelletto e/o del tronco encefalico di origine vascolare, infiammatoria-demielienizzante, malformativa, neoplastica, traumatica); può essere torsionale, battente verso l'alto o il basso oppure orizzontale.

Il nistagmo secondario ad oftalmoplegia si manifesta in pazienti con paralisi periferica dell'oculomozione, ed è solitamente dissociato, non prolungato e compare durante la fissazione dell'occhio paretico.

Le intrusioni saccadiche sono dei movimenti oculari oscillatori, che possono interferire con la fissazione stabile e si caratterizzano per la mancanza di ritmicità; sono solitamente secondarie a danno cerebellare o della parte caudale del tronco cerebrale.